RENSEIGNEMENTS PERSONNELS 

NOM, prénom :

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RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Entreprise ou Institution de rattachement :

Poste, fonction (et grade) :

Discipline de formation:

Activités (décrire brièvement):

Adresse  professionnelle:

Téléphone et télécopie :

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VOS ECHANGES AVEC NOUS

1. A quelle adresse (postale et électronique) souhaitez-vous que nous vous adressions nos informations ?

PERSONNELLE              ou                   PROFESSIONNELLE

2. L’association Femmes et Sciences tient à jour un annuaire par région, indiquant les coordonnées électroniques de ses membres, merci de nous indiquer si vous  souhaitez ne pas y figurer :

Je ne souhaite pas que mon courriel soit communiqué aux autres membres (indiquer éventuellement cette mention)    

3. L'association est en contact avec le réseau européen de femmes scientifiques "EPWS" : merci d'indiquer si vous ne souhaitez pas figurer dans l'annuaire de EPWS :

Je ne souhaite pas que mon courriel figure dans l'annuaire de EPWS :

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Avez-vous des compétences particulières susceptibles d'être utiles à l’association (Langue(s) parlée(s) et/ou écrite(s), formations...) ?

• Souhaitez-vous participer aux groupes de réflexion ou aux actions de notre associaiton (Interventions en milieu scolaire, Actions de communication, Relations européennes, Femmes dans les métiers scientifiques et techniques du public / du privé, Organisation de colloques...)
  
  
• Pouvez-vous qualifier vos intérêts dans le domaine des femmes et/ou des sciences ?
  
  
• Comment avez-vous connu notre association ?