Demande d'adhésion 2010

NOM DE L’ETABLISSEMENT ET SIGLE *:

ADRESSE de l’établissement *:

Téléphone *:

Télécopie :

TYPE DE STATUT (joindre une plaquette de l’établissement) :

ORGANISME OU MINISTERE DE RATTACHEMENT (le cas échéant) :

Spécialités scientifiques :

Enseignements, éducation (type, niveau) :

Activités de recherche :

Avez-vous une activité spécifique liée aux femmes ?

PERSONNE QUI REPRESENTERA l’ETABLISSEMENT auprès de l’association si l’adhésion est agréée par la Conseil d’administration (article 6 des statuts):

     Nom, prénom *:

     Fonction :

     Adresse  professionnelle* :

     Téléphone *  :

     Télécopie :

     Courriel *:

L’association FEMMES & SCIENCES envoie à ses adhérentes/ts un annuaire par région, indiquant les coordonnées électroniques de ses membres, merci de nous indiquer si vous ne souhaitez pas y figurer.

Date et signature

(Préciser le nom du signataire)

* champ obligatoire

Merci d'imprimer, de remplir et d’adresser la demande d’adhésion ainsi qu’un chèque de 400 Euros (à l'ordre de Femmes & Sciences) à :

Femmes & Sciences

9 rue Vésale

75005 Paris

L'adhésion sera définitive après réception du chèque et approbation du CA.
Nous vous préviendrons dès que la décision sera prise.